社会公益事业

洛阳市困难群众大病补充医疗保险服务指南

点击量: 1193    发布时间: 2019-11-13 14:22    【打印本稿】

根据《河南省人民政府办公厅关于开展困难群众大病补充保险工作的实施意见(试行)》(豫政办〔2016〕196号)和河南省人力资源和社会保障厅等7厅局下发的《关于印发河南省困难群众大病补充医疗保险实施细则(试行)的通知》(豫人社〔2017〕10号)及相关政策规定,为做好我市困难群众大病补充医疗保险(以下简称大病补充保险)工作,明确职能流程,制定本服务指南。

一、筹资机制

(一)筹资标准。我市2017年度大病补充保险筹资标准暂定为人均60元。

(二)资金来源。大病补充保险资金由各级财政部门按比例承担,不增加困难群众个人额外负担。

(三)统筹层次和范围。大病补充保险实行省级统筹,建立省级统筹资金专户,全省统一政策,统一标准,统一赔付比例,统一组织实施,提高抗风险能力。

二、保障内容

(一)保障对象。大病补充保险保障对象为我市参加城乡居民基本医疗保险,且符合下列条件之一的居民:

(1)建档立卡贫困人口;

(2)特困人员救助供养对象;

(3)城乡最低生活保障对象。

(4)困境儿童。

(二)保障范围。大病补充保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险、大病保险一致。困难群众住院费用经基本医保报销后一个参保年度内个人累计负担的合规自付费用,在大病保险起付线以内(含)的部分,直接进入大病补充保险分段按比例报销;超过大病保险起付线的部分,首先由大病保险报销,剩余部分由大病补充保险按政策报销。

(三)起付标准及报销比例

大病补充保险起付线为3000元,起付线以上分段按比例报销:3000—5000元(含)报销30%;5000-10000元(含)报销40%;10000—15000(含) 50%;15000—50000元(含)报销80%;50000元以上报销90%。

(四)封顶线

大病补充保险不设封顶线。

(五)保险期限

大病补充保险的保险年度与城乡居民基本医疗保险、大病保险的一致,自每年的1月1日起至12月31日止。2017年度我市大病补充保险自2017年1月1日起执行。

三、补偿办法

(一)即时结算

困难群众在我省、市即时结算定点医院住院就医的,住院合规自付医疗费用达到大病补充保险起付线的,出院时在医院补助窗口与基本医疗、大病保险同步即时结算,实现“一站式”即时结算。

(二)非即时结算

在非即时结算定点医院住院就医符合大病补充保险报销政策的患者,原城镇居民困难群众在当地社保经办机构办理基本医疗及大病补充保险相关补助手续;农村居民在参保地乡镇卫生院办理基本医疗补偿手续后,凭相关材料在当地承办大病补充保险的商业保险机构在各县(市)社保中心服务大厅设置的服务窗口办理大病补充保险手续。商业保险机构在20个工作日内审核报销完毕,将相关报销款项支付给困难群众。

对符合大病补充报销补偿政策因商业保险机构的原因而没有即时结算的患者,商业保险机构应主动提供大病补充保险的补偿服务。

困难群众住院就医,符合大病补充保险支付条件而当年未能及时进行报销的,原则上应在住院次年的6月底以前到参保地医保经办机构服务大厅商业保险公司设置的大病补充保险服务窗口办理大病补充保险报销手续。

四、补助流程

(一)即时结算。实行即时结算的,困难群众本人(或委托人)除按照基本医疗补偿资料提供外,大病补充保险仅需提供本人有效身份证明原件及复印件,最大限度地方便参保居民补偿。

(二)非即时结算。由困难群众本人(或委托人)提供以下材料:

(1)有效身份证明复印件;

(2)转诊转院或异地就医证明复印件;

(3)城乡居民住院报销费用结算票据原件(或加盖原件保存处红章的复印件);

(4)城乡居民基本医疗保险和(或)大病保险信息系统的结算单;

(5)社会保障卡(参保证/卡)复印件;

(6)银行卡(折)复印件。

五、定点医院

(一)即时结算定点医院。我市选择部分城乡居民定点医院开通大病补充保险即时结算服务,按照相关要求为困难群众提供出院一站式即时结算服务,垫付补助资金。

(二)非即时结算定点医院。为困难群众提供基本医疗即时结算服务,对达到大病补充保险报销标准的患者,告知其前往参保地经办机构办理大病补充保险补偿手续。

六、资金结算

对于在定点医疗机构发生的由大病补充保险资金支付的医疗费用,由承办商业保险机构按月支付给定点医疗机构,一个自然月即为一个结算月。定点医疗机构应在每月10日前,向承办商业保险机构提供大病补充保险上月结算汇总单(首次结算时定点医疗机构提供单位名称、开户行信息和账号,并加盖财务章)及困难群众有效身份证明复印件。商业保险机构通过城乡居民医保信息系统对定点医疗机构的申报材料进行审核确认,在15个工作日内拨付定点医疗机构垫付的大病补充保险资金。

七、大病补充保险经办机构及联系方式

2017年我市大病补充保险由中国人民健康保险股份有限公司洛阳分公司(简称:人保健康洛阳分公司)承办,联系方式见附件。

附件:大病补充保险即时结算定点医院名单

 

                                                  2017年4月26日

 

大病补充保险即时结算定点医院名单

城市区

河南科技大学第一附属医院

河南科技大学第一附属医院新区医院

河南省洛阳正骨医院

解放军第150中心医院

洛阳市中心医院

洛阳市第一人民医院

洛阳市第三人民医院

河南科技大学第二附属医院

洛阳市第五人民医院(河南科技大学第五附属医院)

洛阳市第六人民医院(原洛阳洛轴医院)

洛阳市第八人民医院(洛阳市洛铜医院)

洛阳东方医院(河南科技大学第三附属医院)

洛阳市第一中医院

洛阳市第二中医院

洛阳市妇女儿童医疗保健中心

洛阳市精神卫生中心

河南省洛阳荣康医院

中国人民解放军第五三四医院

洛阳新区人民医院

洛阳石化医院

中信中心医院(中信重型机械公司职工医院)

河南省工人龙门疗养院

洛阳东都医院

洛阳协和医院

洛阳乳腺病医院

洛阳烧伤医院

新安县

新安县人民医院

新安县中医院

新安县第二人民医院

新安县妇幼保健院

偃师市

偃师市人民医院

偃师市中医院

偃师市妇幼保健院

宜阳县

宜阳县人民医院

宜阳县中医院

宜阳县妇幼保健院

嵩县

嵩县人民医院

嵩县中医院

嵩县妇幼保健院

伊川县

伊川县人民医院

伊川县中医院

伊川县第二人民医院

伊川县妇幼保健院

汝阳县

汝阳县人民医院

汝阳县中医院

汝阳县妇幼保健院

孟津县

孟津县人民医院

孟津县中医院

孟津县妇幼保健院

孟津县公疗医院

栾川县

栾川县人民医院

栾川县中医院

栾川县妇幼保健院

洛宁县

洛宁县人民医院

洛宁县中医院

洛宁县妇幼保健院

 


 
 

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